המאמר מיועד למטפלים ולמתמחים המבקשים לחשוב על המפגש בין התמכרות למצוקה נפשית. לאורך הדרך נחזור לדוגמה לימודית של אדם שהחמיץ פגישה, כדי לראות איך עוברים מההתנהגות שנראית מבחוץ לבירור הפחד, השימוש והעזרה הנדרשת. המקרה והדיון בו בכיתה הם דוגמאות בדיוניות לצורכי לימוד, ולא תיעוד של מטופל או שיעור שהתקיים.
מהי תחלואה כפולה, ומתי נדרשת הערכה?
בהקשר של תחלואה כפולה והתמכרות לחומרים, מדובר בהפרעת שימוש בחומרים לצד הפרעה נפשית, צירוף המכונה גם "אבחנה כפולה". בעבודה עם אדם החווה את שתיהן, ההגדרה מסמנת צורך בבירור ולא מספקת הסבר מוכן להתנהגותו. לא כל רגע של עצב לצד שתייה עומד בה, אך שימוש שמתרחב, מצוקה מתמשכת וקושי לתפקד מצדיקים הערכה מקצועית.
חרדה, דיכאון ותגובות לטראומה עשויים להתקיים לצד הפרעת שימוש. לכן בירור המפגש בין דיכאון לשימוש דורש להשאיר פתוחה גם את שאלת סדר ההופעה, במקום להניח שהדיכאון הוא תמיד המקור.
הקושי עשוי להישאר מוסתר גם כשהתפקוד החיצוני נשמר. אדם יכול להגיע לעבודה ולטפל בילדיו, ובערב לגלות שכמעט אינו מצליח להירגע בלי חומר.
אצל אחרים המצוקה בולטת כשההשפעה פגה, ויש מי שנושאים פחד ובושה שנים לפני שהשימוש משתנה. כמטפלים, ההבדלים האלה מזמינים להקשיב לאופן שבו האדם מתאר את חייו, ולא רק למה שנראה בפגישה. בושה שמקשה לבקש עזרה יכולה להסתיר מידע חשוב, ולכן יש ערך לשיחה שבה אפשר לספר גם דברים מביכים בלי שהדיווח יהפוך מיד לתווית.
איך השימוש והמצוקה עלולים להזין זה את זה?
השימוש והמצוקה עשויים להזין זה את זה כאשר משהו שמקל לרגע מקשה בהמשך. האדם שנלווה לאורך המאמר שותה לקראת פגישה משום שהוא חושש מביקורת, ואז מתקשה לומר כמה שתה ונמנע מהמפגש. שתייה יכולה להיות קשורה גם לשינה משובשת או לריב, והקושי שנוסף עשוי לעורר רצון להשתמש שוב. לפעמים טראומה לצד התמכרות היא חלק מן התמונה, ולפעמים מעורבים גורמים אחרים או משותפים. אין להסיק שכל שימוש הוא "טיפול עצמי" או שכל התמכרות התחילה בילדות.
מה בודקים כשלא ברור מה התחיל קודם?
כשסדר ההופעה אינו ברור, הערכה מקצועית בוחנת את התסמינים ואת השימוש לאורך זמן. הנחיות NICE, המכון הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפול, ממליצות על הערכה רחבה במקרה של פסיכוזה, מצב שבו נפגע הקשר עם המציאות, לצד שימוש בחומרים. זהו סוג מסוים של תחלואה כפולה, ולא הנחיה שמכסה לבדה כל קושי נפשי.
בשיחה בודקים מה הופיע לפני השימוש, מה קורה בזמן השפעתו ומה משתנה כשהוא פוחת או נפסק. גם שינה, מצב גופני, תרופות ותפקוד נכנסים לתמונה. אלה אינם רק פרטי רקע, אלא חלק מן הבירור של מה שהאדם עובר ומה מקשה עליו כעת. פתיחות לגבי מה שקורה בפועל נותנת נקודת התחלה, גם כשהדיווח חלקי. אין צורך לסגור את הסיפור בפגישה אחת כדי להמשיך להקשיב ולברר.
רשימת חומרים ותרופות, שינויים אחרונים וטיפולים קודמים יכולים לעזור לארגן את המידע שנאסף. גם תשובה כמו "אני לא זוכר" אינה סוף הבירור. לא תמיד יודעים מיד אם המצוקה עומדת בפני עצמה, אם היא קשורה לשימוש או לגמילה, או אם שתי האפשרויות מתקיימות יחד. בטיפול משולב בהתמכרות ובמצוקה נפשית חוזרים לשאלה כשמתקבל מידע נוסף. כך מחזיקים השערה שאפשר לעדכן, במקום הסבר קבוע לכל התנהגות.
מתי נדרש מענה דחוף לפני העבודה הטיפולית?
סכנה מיידית מחייבת מענה חירום, לפני תרגול רגשי או שיחה על משמעות ההתנהגות. חשד למנת יתר, קושי בנשימה, אובדן הכרה או פרכוס מחייבים פנייה למד"א 101 או למיון. במצוקה נפשית פונים לגורם מקצועי מתאים. כאשר המצב מסוכן, קשר טיפולי תומך אינו מחליף עזרה דחופה.
שינוי השימוש עצמו עשוי לדרוש הערכה רפואית מראש. NICE מזהירה שבתלות באלכוהול, הפסקה או הפחתה פתאומית עלולות לגרום לגמילה קשה.
FDA מזהיר מגמילה מסוכנת בהפסקה פתאומית של בנזודיאזפינים, קבוצת תרופות המשמשת בין היתר להרגעה ולטיפול בחרדה. לכן נדרשת הערכה רפואית לפני הפסקה, ואין לשנות מינון עצמאית. חשוב להבחין בין אזהרת הבטיחות לבין אבחנה: שימוש בתרופה לפי מרשם אינו כשלעצמו הוכחת התמכרות, והחלטות בתחום הזה אינן נגזרות מן השיחה הרגשית לבדה.
איך הכלים שנלמדים במכללה עוזרים לחשוב על המקרה?
הכלים שנלמדים במכללת טריותרפיה קשורים לנושא דרך העבודה על דפוסי שימוש, מחשבות, רגשות וקשרים. במכללה, שמייסדיה בני יעקב וחנן סלוק, נלמדת גישה המשלבת כלים קוגניטיביים-התנהגותיים, עבודה עם הילד הפנימי וצעדים בדרך ההחלמה.
CBT, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, מתייחס למחשבות ולפעולות שקשורות לקושי. בדוגמה שלנו, אפשר לשים לב למחשבה על ביקורת ולהימנעות שבאה בעקבותיה. שפת הילד הפנימי מאפשרת לדבר על פחד, בושה וצרכים מוקדמים, ותוכנית 12 הצעדים וקבוצות תמיכה מוסיפות אפשרות לקשר בין אנשים בהחלמה. כל רכיב מאיר חלק אחר של המקרה, והבחירה בו תלויה בקושי שעולה ובמטרות העבודה.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול לסייע לזהות מחשבות ופעולות ולתרגל חלופות להימנעות. Riper ועמיתיה מצאו ב-Addiction ב-2014 תועלת קטנה ל-CBT עם ראיון מוטיבציוני, גישה טיפולית לחיזוק המוטיבציה לשינוי, בדיכאון ובשימוש בעייתי באלכוהול. הממצא מתייחס לשילוב ולקשיים שנבדקו באותו מחקר. הוא אינו ראיה לכך ששפת הילד הפנימי היא טיפול עצמאי מוכח לתחלואה כפולה. הוא אינו מוכיח יעילות של כל שילוב אפשרי, ולכן גם החיבור בין כלים קוגניטיביים לתוכנית הצעדים דורש התאמה לאדם ולמטרות העבודה.
שפת הילד הפנימי משמשת כאן לתיאור פחד, בושה וצרכים מוקדמים. כאשר עולה קול מאשים, אפשר למשל לזהות אותו ולנסות לתת לו תגובה תומכת. כך יש דרך לדבר גם על החוויה הרגשית שמלווה את ההתנהגות, בלי להעמיד את הילדות כהסבר היחיד לכל קושי.
מי שבוחרים לעבוד את הצעדים עושים זאת במסגרת התוכנית והקהילה המתאימות להם. ההכרה בקושי, בחינת ההתנהגות ובקשת העזרה נותנות מקום למה שקורה גם מחוץ לפגישה, לצד חיבור בין דפוסים רגשיים לתוכנית הצעדים. קבוצות תמיכה מאפשרות לפגוש עמיתים ולמצוא השתייכות. לקשר הזה יש ערך משלו, לצד העבודה עם איש המקצוע.
איך הכלים פוגשים את אותו קושי בחדר הטיפול?
נחזור לפחד מביקורת שהופיע לפני הפגישה. ב-CBT אפשר לברר את המחשבה "אם אגיד את האמת, ידחו אותי" ולתכנן עם המטופל פעולה קטנה של שיתוף. בשפת הילד הפנימי אפשר לתת מקום לבושה ולצורך בקשר בטוח, בלי לקבוע שהילדות היא ההסבר היחיד. בקהילת החלמה, בקשת עזרה וקשר עם עמיתים יכולים להוסיף תמיכה בין מפגשים.
מה מבררים לפני שבוחרים את הצעד הטיפולי הבא?
אחרי המענה לסכנה מיידית, סדר העדיפויות נקבע לפי הצרכים שמקשים על האדם להשתתף בטיפול. אין מסלול אחד של "קודם גמילה, אחר כך נפש" שמתאים לכולם. רופא או גורם מוסמך בבריאות הנפש בוחנים אם נדרש מענה רפואי או פסיכיאטרי נוסף, ובמקביל אפשר לבנות קשר טיפולי ולנסח מטרות קרובות. גם התנאים המעשיים חשובים: מחסור בשינה, במקום בטוח ללון בו או בדרך להגיע לפגישה הוא חלק מן המציאות שבה מנסים לקיים עבודה רגשית.
מטרה קרובה יכולה להיות הגעה לבירור, קשר עם איש המקצוע שמרכז את הטיפול או זיהוי מה קורה לפני שימוש. בהמשך מתאימים את העבודה על מחשבות, הימנעות ורגשות ואת מקומה של תמיכת עמיתים, כלומר תמיכה מאנשים עם קשיים דומים. בדוגמת ההיעדרות, עצם ההסכמה לחזור לשיחה יכולה להיות נושא לבדיקה. זהו יעד שאפשר לחזור אליו ולבחון בהתאם למה שקורה בפועל.
גם לגבי טיפול בפוסט טראומה, עצם השימוש בחומרים אינו קובע לבדו מתי אפשר להתחיל. הנחיות מקצועיות של המרכז הלאומי ל-PTSD בארצות הברית מבהירות שהוא אינו סיבה אוטומטית למנוע טיפול מבוסס ראיות בפוסט טראומה. התאמה ותזמון נקבעים עם אנשי המקצוע לפי הסיכון והיכולת להשתתף. לכן אין להסיק מההנחיה שכדאי לתרגל זיכרונות טראומטיים עצמאית.
מה מקומם של הכלים לצד מענה רפואי ופסיכיאטרי?
עבודה רגשית ותמיכת עמיתים אינן מחליפות בירור רפואי או פסיכיאטרי כשאלה נחוצים. פסיכותרפיה אינטגרטיבית מאפשרת לשלב גישות, אך אינה מעניקה לכל מטפל סמכות להחליט על תרופות או על גמילה. כאשר עולים כמה צרכים באותה שיחה, אפשר להפריד ביניהם ולברר מה נמצא בתחום ההכשרה שלכם ומה דורש פנייה נוספת.
המכללה מלמדת כלים ואינה מספקת כאן שירות לתיאום טיפול רפואי. גם קהילה אינה מאבחנת ואינה נותנת הוראות מרשם. הטבלה מציגה תחומי עזרה, לא דרישה לאיש מקצוע נפרד לכל תחום.
| סוג המענה | במה הוא עוסק? | מה חשוב לזכור? |
|---|---|---|
| טיפול רפואי ופסיכיאטרי | הערכה רפואית, סיכון גמילה והחלטות תרופתיות. | פונים לגורם המוסמך בתחום. |
| עבודה טיפולית על מחשבות ורגשות | דפוסי חשיבה והתנהגות, הימנעות וקשיים בקשר. | מתאימים את העבודה לצרכים ולהכשרת המטפל. |
| תמיכת עמיתים וקהילה | השתייכות, שיתוף ובקשת עזרה בין אנשים בהחלמה. | תמיכה משלימה לצד טיפול שנדרש. |
כאשר כמה אנשי מקצוע מעורבים, אפשר לבקש תיאום מידע והנחיות בהסכמת האדם. שילוב גישות בתוך טיפול אינו מעיד כשלעצמו שהשירותים השונים מדברים ביניהם. NICE מדגישה את חשיבות התיאום עבור אנשים עם מחלת נפש חמורה ושימוש בחומרים. לכן כדאי לברר איזה מידע דרוש להמשך העבודה ואילו שאלות להעביר לגורם המתאים, בלי להניח שכבר קיימת תוכנית משותפת.
ארבע שאלות לבירור האחריות בין המעורבים בטיפול
בשיחה עם האדם ועם גורמי הטיפול הרלוונטיים אפשר לברר מה רוצים להשיג כעת, מי נותן מענה לכל צורך ומה עושים כשהמצב משתנה. השאלות האלה מתרגמות את עקרון התיאום למקרה שבפניכם. בדוגמת ההיעדרות, למשל, כדאי להבחין בין בירור הפחד מביקורת לבין ההערכה הרפואית של השתייה, ולבדוק מי ממשיך לעסוק בכל שאלה.
ארבע השאלות הבאות הן הצעה לארגון השיחה, ולא מבחן אבחוני או כלי שנבדק במחקר. בעזרתן מבררים מה כבר מוסכם ומה עדיין חסר בין המעורבים בטיפול, בלי להטיל על האדם או משפחתו את ניהול המערכת.
- מי מרכז? מי רואה את התמונה הכוללת, ומי בודק סיכון רפואי, מצוקה ושימוש?
- מה היעד הקרוב? למשל, להגיע להערכה רפואית ולצמצם הימנעות מפגישות.
- מה מעדכנים? אילו שינויים בשינה, בתפקוד או בשימוש מועברים, למי ובהסכמת האדם?
- מה עושים בהחמרה? למי פונים בדחיפות ומתי בוחנים מחדש את המענה?
איך נותנים מקום למשפחה בלי להטיל עליה את ניהול הטיפול?
לבני משפחה יכול להיות תפקיד מוגדר, כמו עזרה בהגעה לפגישה, מסירת מידע בהסכמה או תשומת לב לשינוי חריג. כדאי לברר עם האדם ועם המלווים איזה סיוע מתאים, בלי להפוך את המשפחה לתחליף לאנשי הטיפול או לפיקוח על כל שעה. שיחה על גבולות אישיים בתוך קשר יכולה להעלות גם שחיקה וציפיות שלא נאמרו. כך מקומה של המשפחה נכנס להבנת המקרה, לצד תשומת לב לצרכים של המלווים עצמם.
כשמסכמים פגישה, כדאי לוודא שברור לאדם מי איש הקשר המוסכם, באילו שעות הוא זמין ולמי פונים מחוץ לשעות האלהאיך מבינים היעדרות מפגישה בלי להסתפק בהסבר הראשון?
כשהפחד מקשה להגיע לפגישה, המטפל יכול לברר מה חסם את ההגעה ומה מקשה לספר על מה שקורה. האדם שלנו שתה לקראת המפגש מתוך פחד מביקורת ובהמשך לא הגיע. הפגישה שהוחמצה היא העובדה שנראית מבחוץ, אבל השיחה מאפשרת לבדוק גם את הפחד ואת השתייה שקדמו לה.
המטפל מברר את הפחד ואת ההימנעות, במקום להסיק מן ההיעדרות שהאדם אינו רוצה עזרה. את השאלה איך לשנות את השתייה בבטחה מפנים לרופא או לגורם רפואי מוסמך בתחום ההתמכרויות. במקביל אפשר להסכים עם האדם איך ייווצר קשר אם פגישה מתבטלת.
בהמשך אפשר לבדוק אם האדם הצליח לעדכן על קושי להגיע, אם התקיים הבירור הרפואי ומה קרה לחשש מביקורת. גם השתייה והסיוע שהיה זמין נכנסים לשיחה. שיחה שאפשר לומר בה גם מה לא הצליח נותנת למטפל מידע שאינו מתקבל מספירת מפגשים בלבד. הגעה לפגישה עדיין אינה אומרת שכל הקשיים קיבלו מענה.
פחד מדחייה, תלות באישור ופרפקציוניזם יכולים להופיע גם במאפיינים הקשורים ל-Cluster C, אשכול הפרעות האישיות המאופיינות בחרדה ופחד. הקשר הזה אינו הופך את האדם בדוגמה לבעל אבחנה, וגם מאפיין בודד אינו מספיק לשם כך. התבוננות בדפוסי אישיות ובהקשר שלהם מזמינה להבין מה מקשה על שיתוף הפעולה. היא משאירה מקום לבירור מקצועי, במקום להסיק מן החרדה או מן ההיעדרות שכל אדם שחווה אותן מתמודד עם הפרעת אישיות.
מה יכולים מטפלים ומתמחים ללמוד מדוגמת כיתה?
בדיון בכיתה לומדים להבחין בין מה שנאמר, מה שעדיין חסר ואילו שאלות דורשות בירור נוסף. אותו מקרה מעורר שאלות שונות אצל הלומדים: חלקם שמים לב לפחד מדחייה, אחרים שואלים על השתייה ויש מי שמציעים קשר עם עמית. כל תגובה מפנה את תשומת הלב לחלק אחר של המקרה.
הלומדים חוזרים למה שידוע ולמה שעוד צריך לשאול. העבודה על הפחד והצרכים בשפת הילד הפנימי מזמינה להקשיב למה שעדיין לא נאמר, ובמקביל לברר עם מי אפשר להשלים את המידע. השאלה אינה איזה כלי הוא הנכון תמיד, אלא איזה חלק במצבו של האדם דורש תשומת לב עכשיו.
איך בודקים התקדמות בשימוש, במצוקה ובתפקוד?
התקדמות בודקים דרך השינוי בשימוש, במצוקה ובתפקוד היום-יומי של האדם. ייתכן שהשימוש פוחת בזמן שהשינה והתפקוד עדיין קשים, או שהמצוקה נרגעת אבל דפוס השתייה נשאר. לכן כדאי לחזור עם האדם ליעדים שנקבעו ולבדוק מה התרחש בכל תחום. ההשוואה אינה דורשת שכולם ישתנו יחד. היא מאפשרת לזהות מה כבר מסייע ומה עדיין מצריך מענה, במקום לתת לשיפור בתחום אחד להסתיר קושי בתחום אחר.
גם מצוקה שנשארת אחרי הפחתת השימוש היא חלק מן הבדיקה הזאת. אצל האדם בדוגמה, עצם ההגעה לפגישה היא שינוי חשוב, אך היא אינה מלמדת לבדה מה קרה לשתייה או לפחד מדחייה. גורמי הטיפול והאדם יכולים לחזור אל השאלות האלה, לברר איזה סיוע היה מועיל ולבדוק מי עוד צריך להצטרף לשיחה.
להעמיק בתוכנית הצעדים מתוך שאלות שעולות בטיפול
למטפלים ולמתמחים המבקשים להעמיק בתוכנית 12 הצעדים ובמקומה לצד עבודה טיפולית, מכללת טריותרפיה מציעה הכשרה בתוכנית 12 הצעדים. המקרה הלימודי במאמר מראה אילו שאלות יכולות לעלות סביב מחשבות, בושה, קשר וגבולות אחריות. מתוך תחומי העניין האלה אפשר לברר את תכני המסלול ואת התאמתו ללמידה שלכם. מידע על תנאי הקבלה ותכני הלימוד ניתן בטלפון 054-7866405 או בדוא"ל office@12triotherapy.co.il. זו פנייה להכשרה, ולא לטיפול בהתמכרות או להערכה פסיכיאטרית. המאמר נועד להעשרה ולהבנת אפשרויות העבודה וההפניה, ואינו אבחון, הנחיה לשינוי תרופות או תחליף לייעוץ ולטיפול מקצועיים.
