מהי מניעת חזרה לשימוש?
מניעת חזרה לשימוש בחומרים היא עבודה טיפולית שמכוונת לצמצום הסיכון לשימוש מחודש ולתגובה מוקדמת כשמתרחש אירוע כזה. היא כוללת הבנה של מה שקרה, תרגול דרכי התמודדות ותכנון הצעד הבא.
Hendershot ועמיתיו הסבירו במאמר שפורסם ב-2011 בכתב העת Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, שהסיכון לחזרה לשימוש תלוי בכמה דברים: המצב שבו האדם נמצא, מה הוא מצפה שהחומר ייתן לו ואיך הוא מתמודד באותו רגע. המודל עוזר להבין מה עלול להקשות עליו ומה יכול לעזור, אבל לא לנבא בוודאות אם יחזור להשתמש.
המונח מניעת הישנות מופיע בספרות המקצועית, אך בטיפול כדאי להגדיר יחד מה משמעות השימוש המחודש עבור האדם. האם המטרה היא הימנעות מחומר מסוים, מה נחשב חריגה ממנה, ומתי נדרשת פנייה לצוות? ההגדרה צריכה להתאים לתוכנית הטיפול ולהערכה המקצועית.
בירור של תחלואה כפולה נשאר תחום נפרד, כאשר לצד השימוש קיימת גם מצוקה נפשית המחייבת הערכה.
יש להבחין בין אירוע שימוש לבין חזרה מתמשכת לדפוס קודם, אבל ההבדל הזה אינו אומר עד כמה האירוע מסוכן מבחינה רפואית. גם שימוש יחיד עלול להיות מסוכן.
המטפל מבקש לדעת מה קרה בפועל ומה נדרש עכשיו, לפני הדיון בשאלה אם לקרוא לכך מעידה או הישנות. כך נשמרת אפשרות לפעול בלי לצמצם את האדם לתווית ובלי להתעלם מהאירוע.
איך מזהים מצבי סיכון אישיים?
מצבי סיכון מזהים באמצעות שחזור של מצב מסוים: מה התרחש, מה האדם הרגיש וחשב, מה היה זמין ומה עשה. שאלה על טריגרים להתמכרות, כמו "מהם הטריגרים שלך?", יכולה לפתוח בירור, אבל לפעמים התשובה תהיה כללית, למשל: "מתח". כדי להתקדם, מבקשים תיאור של ערב אחד או שיחה אחת.
טריגר הוא גירוי או מצב הקשור אצל האדם לחשק או לשימוש, ולא הוכחה ששימוש עומד להתרחש.
לצורך ההמחשה, נעקוב אחר דוגמה בדיונית של דניאל, שמנסה להימנע מאלכוהול ומוזמן לבילוי עם עמיתים אחרי העבודה. הוא אומר שהסיכון הוא הבר שבו נפגשים.
בבירור מתברר שהוא חושש לסרב להזמנה ולהיתפס כמרוחק. העבודה מתחילה כבר ברגע קבלת ההודעה, כשהוא עייף ורעב, ולא רק כאשר מגישים לו משקה. כך אפשר לתרגל איתו תגובה כבר כשההזמנה מגיעה.
הבירור כולל גם תנאים שמקטינים סיכון. מתי דניאל הצליח להיפגש בלי לשתות, עם מי היה ומה עזר? היסטוריה של טראומה והתמכרות עשויה להיות רלוונטית, אך אינה הסבר אוטומטי לכל אירוע.
שאלות על שינה, כסף, זמינות חומר ותחושת שייכות יכולות להעלות פרטים מעשיים שהסבר רגשי כללי מחמיץ.
כדאי לתעד את השרשרת במילים של המטופל: הזמנה, חשש מדחייה, מחשבה "לא אוכל לשבת איתם בלי לשתות", ואז החלטה לצאת.
אין צורך למצוא גורם יחיד שאחראי להכול. בוחרים נקודה אחת שבה אפשר לפעול, ובודקים אם היא באמת נגישה לאדם בתנאים שתיאר. כשהוא מחליף עבודה או מקום מגורים, המיפוי נבחן מחדש.
מה חשוב לברר כשעולה חשק לשימוש?
חשק לשימוש, או כמיהה, הוא רצון חזק להשתמש, והוא מידע חשוב להערכת מצב אך אינו זהה לפעולה.
Vafaie ו-Kober מצאו בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה מ-2022 ב-JAMA Psychiatry קשר בין רמזים וחשק לבין שימוש בהמשך.
הקשר המחקרי אינו מאפשר להסיק שכל אדם שחווה חשק יחזור להשתמש, או שמדידה לבדה תפחית את הסיכון.
בשיחה אפשר לברר מתי החשק עולה, כמה זמן הוא נמשך ומה האדם עושה במהלכו. חשוב לשאול גם על גישה לחומר ועל צעדים שכבר נעשו לקראת שימוש.
דיווח "יש לי חשק" שונה מתיאור של חשק לצד חומר שנמצא בבית והחלטה להשתמש הערב. ההערכה מתייחסת לכל הפרטים יחד, למצב הנוכחי ולהקשר הטיפולי. הבחנה בין שימוש לבין הפרעה נלווית מסייעת להגדיר מה מצריך בירור נוסף.
סולם אישי של עוצמת החשק יכול לעזור להשוות בין מפגשים אם האדם מוצא בו תועלת. לצד הציון מתעדים את ההקשר ואת התגובה שנוסתה. רגשות כפייתיים בהחלמה יכולים להמשיך גם בלי שימוש, ולכן צריך לברר מה בדיוק השתנה.
מצוקה, כמיהה ושימוש הם דברים קשורים, אך אינם מילים חלופיות לאותו מצב.
כאשר המטופל אומר שהחשק כבר חלף, בודקים מה סייע ומה היה המחיר. אולי יצא מהמקום, שוחח עם אדם קרוב או נשאר לבדו עד הבוקר. ההבדלים האלה חשובים לתכנון. השיחה מתמקדת במה שעזר ובמה שהיה קשה, בלי להעניק ציון טוב או רע על עצם הופעת הרצון.
איך בונים תוכנית מניעת הישנות שאפשר לתרגל?
תוכנית מניעת הישנות נבנית סביב מצב מוגדר, פעולה קצרה שאפשר לבצע וחלופה למקרה שהתוכנית הראשונה לא מתאפשרת.
אצל דניאל אפשר לתרגל משפט סירוב להזמנה, להציע מקום אחר או לקבוע מראש שעת יציאה. הבחירה נעשית איתו, לפי מה שהוא רוצה להשיג ומה שהוא מסוגל לעשות. רשימת עצות כללית אינה מחליפה את הבדיקה הזאת.
ב-טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המוכר כ-CBT, בוחנים את הקשר בין מחשבה, רגש ופעולה ומתרגלים חלופות. דניאל יכול לבדוק את ההנחה שסירוב אחד ינתק אותו מהעמיתים ולנסח תשובה ששומרת על קשר.
המטפל אינו קובע מראש שהחשש שגוי. הוא מסייע לתכנן תגובה, לבדוק את המציאות וללמוד ממה שקרה.
תרגול במפגש מאפשר לזהות קושי שאינו מופיע כשכותבים את התוכנית.
אם דניאל מתקשה לומר "הערב לא מתאים לי", מתרגלים את המשפט בקול ושואלים היכן הוא נעצר. אפשר לבחור ניסוח אחר, להסכים על הודעה מראש או לשלב שיחה עם גורם תמיכה. המשימה צריכה להיות אפשרית, גם כשהאדם עייף או מוצף.
המחקר של Magill ועמיתיה מ-2019 ב-Journal of Consulting and Clinical Psychology תומך ב-CBT להפרעות שימוש, אבל מידת התועלת השתנתה לפי הטיפול שאליו השוו אותו ולפי מועד הבדיקה.
לכן נכון להציג את הכלים כחלק מעבודה מותאמת, בלי הבטחה שהם ימנעו כל אירוע שימוש. שילוב עבודה קוגניטיבית ותוכנית הצעדים מצריך לבדוק מה ידוע מהמחקר על כל רכיב בנפרד.
רכיבי תוכנית כתובה למצב סיכון
תוכנית כתובה למצב סיכון כוללת סימן אישי, פעולה אפשרית, אדם או מסגרת שאפשר לפנות אליהם ודרך לבדוק אם התוכנית עוזרת. הטבלה הבאה מציעה השוואה בין מצבים כדי לעזור בשיחה עם המטופל. היא אינה כלי אבחון או פרוטוקול גמילה. בכל שורה צריך להשלים עם האדם את הפרטים החסרים, ולא להסיק מסימן אחד מהו הטיפול הנדרש.
| מצב שנצפה | מה מבררים | מענה שאפשר לתכנן | תחום אחריות |
|---|---|---|---|
| חשק שמתעצם אחרי העבודה | מתי מתחיל החשק, מה נגיש ומה כבר עזר? | תגובה מתורגלת לשעה ולמקום המסוימים, ובדיקתה במפגש הבא | עבודה טיפולית בהתאם להכשרה |
| קושי לסרב להזמנה | מה האדם חושש לאבד אם יסרב? | משפט סירוב, חלופת מפגש ותכנון יציאה | תרגול התנהגותי משותף |
| איש קשר אינו זמין | מה שעות הזמינות ומה הוסכם? | כתובת חלופית וגבולות ברורים של המענה | תיאום בהסכמה עם הגורמים המעורבים |
| שימוש באופיואידים אחרי הפסקה | האם קיימת סכנה רפואית עכשווית? | פנייה להערכה רפואית, ובסכנה מיידית למד"א 101 או למיון | גורם רפואי מוסמך |
כדי שהטבלה תהפוך לתוכנית של דניאל, מחליפים את המילים "כתובת תמיכה" בשם של אדם או מסגרת שהסכימו להיות זמינים. רושמים מתי אפשר לפנות ומה לעשות אם אין תשובה.
אפשר לברר איך עבודה בתוכנית הצעדים לצד CBT משתלבת במטרות שהאדם בחר. תהליך ההחלמה בתוכנית 12 הצעדים יכול לתת הקשר לעבודה מתמשכת, אך התוכנית האישית עדיין צריכה לענות על השאלה המעשית: מה עושה האדם הערב?
בקשו מהמטופל לתאר בקול כיצד יבצע את הפעולה הראשונה בתוכנית, כולל הזמן, המקום ומה יעשה אם ייתקל בקושי
איך משלבים תמיכה ותרגול קשיבות?
תמיכה ותרגול קשיבות משתלבים בתוכנית לפי בחירת האדם, צרכיו ויכולת הביצוע שלו. בתמיכה חשוב לדעת למי לפנות ומה אפשר לקבל באותו קשר.
תמיכת עמיתים וקבוצות מתוכנית 12 הצעדים עשויות להיות חלק מהמסגרת האישית. יש לברר התאמה, זמינות וגבולות, ולהבדיל בין קשר עם עמית לבין מענה של צוות מקצועי. אין להניח שהשתייכות לקבוצה פותרת כל מצב סיכון.
עבודה על החלמה לאורך זמן יכולה לכלול תרגול של תשומת לב לחוויה לפני פעולה. קשיבות, או מיינדפולנס, היא הפניית תשומת לב למתרחש בהווה. אם בוחרים לתרגל אותה, בודקים עם האדם מה מתאים לו ומה עוזר לו.
תרגיל קצר אינו תחליף להערכה, לקשר טיפולי או לטיפול רפואי כשאלה נדרשים.
Bowen ועמיתיה השוו ב-2014, ב-JAMA Psychiatry, תוכניות מובנות למניעת הישנות עם ובלי קשיבות מול טיפול רגיל, לאחר טיפול ראשוני.
התוצאות השתנו לפי נקודת המעקב והמדד שנבדק.
אין להסיק מהניסוי שכמה דקות נשימה לבדן מונעות שימוש. הראיה שייכת לתוכנית שנבדקה, ולא לכל תרגיל שנושא את השם מיינדפולנס.
עבור דניאל, שיחה מתוכננת עם אדם זמין לפני הבילוי יכולה להיות קלה יותר לביצוע מתרגול ממושך בזמן הצפה.
אפשר ללמוד בהמשך גם כלים מן הגל השלישי של CBT, אך הבחירה מתחילה מהצורך ומהיכולת במצב הנוכחי.
מה עושים אחרי מעידה או אירוע שימוש?
אחרי אירוע שימוש בודקים תחילה אם האדם נמצא בסכנה ואיזו עזרה דרושה לו, ובהמשך משחזרים את האירוע ומעדכנים את התוכנית. לפני שמנסים להבין מה חשב והרגיש, חשוב לברר סכנה עכשווית ולפעול בהתאם לסמכות המקצועית.
גמילה, שינוי תרופות והערכת סיכון למנת יתר מחייבים גורם רפואי מוסמך.
בסכנה מיידית פונים למד"א 101 או למיון.
בחזרה לאופיואידים אחרי הפסקה, ירידה בסבילות עלולה להגדיל את הסיכון. בסקירה של Sordo ועמיתיו מ-2017 ב-The BMJ נמצאה תמותה גבוהה יותר בתקופות שמחוץ לטיפול במתדון או בבופרנורפין, במיוחד סמוך להפסקתו. זו ראיה המתייחסת לאופיואידים, ואינה בסיס להוראות מינון או להסקת אותו סיכון מכל חומר.
לאחר שניתן המענה הדרוש, חוזרים עם דניאל לשרשרת האירוע: האם נשלחה הזמנה אחרת, האם תוכנית היציאה לא הייתה אפשרית, או האם נמנע מליצור קשר? אם הוא אומר "הרסתי הכול", אפשר לברר מה המשפט עושה להחלטותיו עכשיו. פירוש האירוע חשוב, אך אינו מבטל אחריות או צורך בשינוי התוכנית.
תשובה טיפולית יכולה להכיר בכאב ובמקביל להתמקד בצעד הבא.
עבודה עם הילד הפנימי וכלים קוגניטיביים עשויה להתאים לבירור משמעות הדחייה אצל האדם, בהתאם לתוכנית הטיפול.
אין צורך לפתוח בכל פעם את כל סיפור חייו. בוחרים את הפרט שהכשיל את המענה המתוכנן ומחליטים מה צריך לתרגל אחרת.
איך בודקים שהתוכנית עדיין מתאימה?
בודקים את התוכנית באמצעות השוואה בין מה שתוכנן לבין מה שהמטופל הצליח לעשות במצבים ממשיים. קובעים מראש מתי חוזרים לבדיקה, ובמפגש הבא עוברים יחד על השאלות הבאות:
- מה היה מצב הסיכון?
- מה המטופל ניסה לעשות מתוך התוכנית?
- מה עזר לו, ומה היה קשה לבצע?
- האם התרחש שימוש?
- האם פנה לעזרה, והאם קיבל מענה?
- מה צריך לשנות בתוכנית או לתרגל שוב?
גם יום ללא שימוש יכול לחשוף קושי. אם המטופל עבר אותו בבידוד או בלי עזרה עם המצוקה, חשוב להבין מה היה חסר לו. העובדה שלא השתמש אינה מספיקה כדי לדעת שהתוכנית נותנת לו את התמיכה הדרושה.
NICE, המכון הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפול, ממליץ בהנחיית CG115 להפרעות שימוש באלכוהול על תוכנית אישית בשיתוף המטופל, עם מעקב ועדכון.
ההנחיה מתייחסת לאלכוהול ואינה רגולציה ישראלית. העיקרון של בדיקת התוכנית יחד עם המטופל יכול לעזור בעבודה המקצועית. עם זאת, חשוב להתאים אותה לסוג החומר, למסגרת הטיפול ולסמכות של אנשי המקצוע המעורבים.
בפגישה הבאה עם דניאל אפשר לגלות שהמשפט שתורגל עזר לו לסרב להזמנה לבר, אבל הוא נשאר בלי דרך אחרת להיפגש עם אנשים. במקרה כזה מחפשים יחד אפשרות לקשר חברתי, במקום להוסיף עוד איסור. כך העדכון מתייחס גם לצורך שההזמנה מילאה עבורו.
בפעם אחרת דניאל עשוי לגלות שלא זכר למי לפנות ברגע הקושי. אז בודקים איך לשמור את פרטי הקשר במקום נגיש, ומתרגלים שוב את הפנייה לעזרה.
המעקב צריך לאפשר שיחה שבה המטופל יכול לספר גם על קושי וגם על שימוש. מסבירים מראש כיצד המידע ישפיע על הערכת המצב ועל ההחלטות לגבי המשך הטיפול. כך הוא יודע למה נשאלות השאלות ומה יקרה בעקבות הדיווח.
עבודה עם שימוש ומצוקה נפשית עשויה לדרוש מעורבות של גורמים נוספים, בהתאם לצורך ולהסכמה.
מתמחים פועלים בתוך מסגרת ההכשרה וההדרכה שלהם. כתיבת תוכנית אינה מקנה להם סמכות נוספת.
לתרגל תכנון אישי במסגרת ההכשרה
בניית תוכנית דורשת מיומנות בשיחה, בתרגול ובהבנה מי אחראי לכל חלק בטיפול.
בני יעקב וחנן סלוק, מייסדי מכללת טריותרפיה, הקימו מכללה המשלבת בהכשרותיה CBT, 12 הצעדים ועבודת הילד הפנימ.
ההכשרה עוסקת בלמידת גישות וכלים. המחקרים שהוזכרו במאמר אינם מוכיחים את יעילות השילוב כולו כתוכנית טיפול אחת.
החיבור לנושא מופיע גם בתוכנית הלימודים של מכללת טריותרפיה. ההכשרה המשולבת לעבודה עם הילד הפנימי, CBT ו-12 הצעדים נלמד הנושא מניעת נסיגה וזיהוי טריגרים של הילד הפנימי.
השיעור כולל זיהוי סימני אזהרה, מיפוי טריגרים, אסטרטגיות CBT ובניית רשת תמיכה, לצד תרגול תוכנית חירום אישית למצבי הצפה והתערערות.
הנושאים האלה מתחברים לזיהוי מצבי סיכון ולתכנון תגובה מראש. המאמר מוסיף להם ידע מהמחקרים המובאים כאן.
מטפלים ומתמחים המעוניינים להעמיק בעבודה עם עקרונות התוכנית מוזמנים לבדוק את הכשרת תוכנית 12 הצעדים ואת התאמתה לרקע ולמטרות הלימוד שלהם.
לפרטים: טלפון 054-7866405, דוא"ל office@12triotherapy.co.il. המאמר מיועד להעשרה מקצועית, והיישום נעשה במסגרת ההכשרה, הסמכות וההדרכה המתאימות.
